[パーク統合クリニック:診療内容] 総合診療科、漢方婦人科、アレルギー・皮膚科、心療内科、リハビリテーション科、漢方癌治療

癌患者様 〜パーク総合クリニックメール相談室〜



■メール相談のご利用にあたって

  • ※できるだけ速やかな返信を心がけておりますが、業務の合間に対応しておりますので、お返事にお時間を頂きます事を予めご了承下さい。
    10日間を経過しても返信が無い場合は、メールが送信されなかったと考えられます。お手数ではありますが、改めてメールでご相談下さい。
  • ※お返事をお急ぎの場合は大変お手数ですが、お電話にて直接お問い合わせください。
    TEL: 0866-92-3661
  • ※お問い合わせ頂いたご相談の回答は診断ではありませんので、アドバイスとしてお役立てください。
  • ※必須項目(氏名・年齢・性別・住所・電話番号・メールアドレス・症状)全てに 必ずご記入ください。
    情報が不十分な場合には、ご相談にお答えできない場合があります。お手数ではありますが、十分ご確認の上、ご送信ください。
  • ※メールアドレスはお間違いのないようご記入願います。誤ったメールアドレスを入力された場合、こちらからの返信できませんので十分ご注意ください。
  • ※頂いた個人情報は個人情報保護法に基づき厳重に保管いたします。
  • ※メール・FAXによる診察予約はお受けしておりません。初診・再診とも、必ずお電話でご連絡ください。

以上、ご理解の程、何卒宜しくお願いいたします。 必要事項をご入力・ご確認の上、「送信内容確認」ボタンをクリックください。


■基本情報

患者様のお名前必須  (全角)
ふりがな  (全角ひらがな)
相談者様のお名前  (全角)
ふりがな  (全角ひらがな)
性別必須 男性 女性
生年月日 年  月 
年齢必須  歳  (半角数字)
ご職業
郵便番号 -  (半角数字)
ご住所必須
電話番号必須 (半角数字)
メールアドレス必須  (半角英数)
メールアドレス確認用必須  (半角英数)
一般項目 身長 cm
体重 kg
BMI ※体重÷(身長)²
体温 分 ※わかる方のみご記入ください。
血圧 上 ※わかる方のみご記入ください。
どの部位の癌ですか
  • 喉頭
  • 食道
  • 肝臓
  • すい臓
  • 大腸
  • 直腸
  • 子宮
  • 卵巣
  • 乳房
  • 前立腺
  • 血液(白血病など)リンパ腫
  • その他
最終診断(可能な限り、詳しいご記入をお願いいたします。)
いつ診断されましたか
本人様に告知は
されていますか
  • はい
  • いいえ
手術は終わりましたか
  • はい
  • いいえ

※いいえの場合、これから手術の予定はありますか。

  • はい
  • いいえ
放射線療法は
終わりましたか
  • はい
  • いいえ

※いいえの場合、今後放射線治療の予定はありますか。

  • はい
  • いいえ
化学療法は
終わりましたか
  • はい
  • いいえ

※いいえの場合、今後化学療法の予定はありますか。

  • はい
  • いいえ
現在治療中である
  • 放射線治療
  • 化学療法 クール
現在入院中ですか
  • 入院しています。
  • 外来通院中です。
今までに漢方治療を
受けましたか?
漢方名
その結果
担当の主治医からは
どのように
説明されていますか。
  • 初期の癌であるため、心配はいらない。
  • 手術は成功したが、再発のおそれがある。
  • 手術時にリンパ節の転移があった。
  • 他臓器に転移があるので手術できない。
  • 出来る治療は可能な限りしたので様子をみるしかない。
その他
※具体的に
患者様本人にとって
最もつらいことは何ですか。
  • 現在は症状がないが、再発の恐れを心配している。
  • うつ状態
  • いらいら
  • 不眠
  • 食欲不振
  • 全身倦怠
  • 吐き気
  • 脱毛
  • 放射線性皮膚炎
  • 口腔潰瘍
  • 頑固な痛み
    ※どこが傷みますか
  • 全身衰弱
  • 発熱
  • 白血球減少
  • 血小板減少
  • 貧血
  • 呼吸困難
  • 腹水
  • 胸水
  • 意識障害
  • 血液低下
その他
※具体的に
差し支えがなければ、
主治医名と医療機関名を
教えてください。
  • 主治医名
  • 医療機関名
  • 内科
  • 外科
  • 婦人科
  • 放射線科

ご入力ありがとうございます。問診は以上です。上記の内容でよろしければ、「送信内容確認」ボタンをクリックください。