[パーク統合クリニック:診療内容] 総合診療科、漢方婦人科、アレルギー・皮膚科、心療内科、リハビリテーション科、漢方癌治療

一般患者様 〜パーク総合クリニックメール相談室〜



■メール相談のご利用にあたって

  • ※できるだけ速やかな返信を心がけておりますが、業務の合間に対応しておりますので、お返事にお時間を頂きます事を予めご了承下さい。
    10日間を経過しても返信が無い場合は、メールが送信されなかったと考えられます。お手数ではありますが、改めてメールでご相談下さい。
  • ※お返事をお急ぎの場合は大変お手数ですが、お電話にて直接お問い合わせください。
    TEL: 0866-92-3661
  • ※お問い合わせ頂いたご相談の回答は診断ではありませんので、アドバイスとしてお役立てください。
  • ※必須項目(氏名・年齢・性別・住所・電話番号・メールアドレス・症状)全てに 必ずご記入ください。
    情報が不十分な場合には、ご相談にお答えできない場合があります。お手数ではありますが、十分ご確認の上、ご送信ください。
  • ※メールアドレスはお間違いのないようご記入願います。誤ったメールアドレスを入力された場合、こちらからの返信できませんので十分ご注意ください。
  • ※頂いた個人情報は個人情報保護法に基づき厳重に保管いたします。
  • ※メール・FAXによる診察予約はお受けしておりません。初診・再診とも、必ずお電話でご連絡ください。

以上、ご理解の程、何卒宜しくお願いいたします。 必要事項をご入力・ご確認の上、「送信内容確認する」ボタンをクリックください。


■基本情報

お名前必須  (全角)
ふりがな  (全角ひらがな)
性別必須 男性 女性
生年月日 年  月 
年齢必須  歳  (半角数字)
ご職業
郵便番号 -  (半角数字)
ご住所必須
電話番号必須  (半角数字)
メールアドレス必須  (半角英数)
メールアドレス確認用必須  (半角英数)
主訴必須 ※今現在、最もお困りの症状をご記入ください
現病歴
現在治療中の病院
服用薬
今までに
服用したことのある漢方
漢方名
その結果
過去の病歴

※病名および治療経過とその結果をわかる範囲可能な限り詳しくお書きください。

嗜好品について 飲酒量
回 
※具体的な量をご記入ください。
喫煙量
一日 本 銘柄 吸い始めてから
  • 温かいものを好む
  • 冷たいものを好む
※その他嗜好品についてある方はご記入ください。
アレルギーについて ※アレルギー疾患がある方は、疾患名をご記入ください
  • 花粉症
  • 鼻炎
  • 喘息
  • アトピー
  • 薬物アレルギー 薬剤名

■問診

一般項目 身長 cm
体重 kg
BMI ※体重÷(身長)²
体温 分 ※わかる方のみご記入ください。
血圧 上 ※わかる方のみご記入ください。
体型  肥満 普通 痩せ形 水太り 筋肉質

※下記の症状で当てはまる項目があれば、チェックを入れてください。

全身症状
  • 食欲がある
  • 食欲がない
  • 手足や全身が重だるい
  • 疲れやすく、休んでも疲れがとれない
  • 動くのが、面倒に感じる
  • 気がめいる、またはふさぐ
  • 物忘れがひどい
  • よくイライラしてしまう
  • 怒りっぽい
  • ため息をよくしてしまう
  • 基本的に寒がりな方である
  • 基本的に暑がりな方である
  • ゾクゾクとした寒気(さむけ)をよく感じる
  • 半身不随がある
  • 汗っかきである
  • むしろ、汗をかきにくい方である
  • どちらかと言うと、寝汗をかくことが多い
  • (クーラーの)風に当たるのが嫌だ
  • 冷え性である
  • のぼせる方である
  • 冷えのぼせする
  • 湿度が高い日は症状が悪化する
  • ほてりやすい(手のひらや、足の裏など)
  • 不眠がある
  • 夢をよく見る
  • 朝起きづらく、寝坊しやすい
  • 昼間に眠くて仕方ない
  • 話声が小さいと言われる
  • 少しのことで、息切れしてしまう
  • 不安感がある
  • 気疲れすると、体調まで崩してしまう
頭部・顔面について
  • 赤ら顔である
  • 顔面痛がある
  • まぶたが浮腫(むく)む
  • 顔面麻痺がある
  • 顔の筋肉が痙攣する
  • 頭痛がする
  • 頭重感があり、めまいがする
  • 目のかすみ、疲れをよく感じる
  • 目が赤い
  • 日の光を眩しく感じる
  • 涙目である
  • 目が痒い
  • 目が痛い
  • 鼻づまりがある
  • 水っぽい鼻水や痰が出る
  • くしゃみをよくする
  • 粘った(もしくは色のついた)鼻水や痰が出る
  • 鼻が乾く
  • 鼻血が出る
  • 匂いがあまり分からない
  • 難聴
  • 耳鳴りがする
皮膚・頭皮・毛髪
  • 顔面のシミが気になる
  • 体が痒くなることが多い
  • 湿疹がよく出る
  • サメ肌である
  • 皮膚に爛(ただ)れがある
  • 皮膚に水泡がある
  • 色素が抜ける白斑がある
  • 頭や顔に発疹や皮膚病変が出る
  • 皮下出血しやすい(アザがよくできる)
  • 皮膚は乾燥している方である
  • おできやニキビなどができやすい
  • 寒くなると指先が青くなる
  • 髪の毛は荒れやすい
  • 脱毛がある
  • フケ性である
  • 若白髪が気になる
  • じんま疹がよく出る
口・唇・舌・爪
  • 唇は白っぽい方である
  • 唇の色は青か紫である
  • 唇が腫れる
  • 舌苔(こけ)が厚い
  • 口の中が苦く感じ、胸やけする
  • むしろ、口の中は甘く感じる
  • どちらかと言うと、塩辛い感じである
  • というよりも、物の味が分からない
  • 口臭が気になる
  • 舌にものがよくできる(口内炎)
  • 舌が痛い
  • 舌がもつれる
  • 歯茎から血が出る
  • 歯茎が腫れる
  • 歯が動揺する
  • 口渇がある
  • 爪の色に赤みがない
咽喉・気管
  • 喉や胃がつかえる
  • 喉が腫れて痛い
  • 声がかれる
  • よく咳が出る
  • 呼吸困難
  • 切れやすい痰が出る
  • 切れにくい痰が出る
  • 痰はない
  • しゃっくりをよくする
  • 痰に血が混じる
胸・脇・腹部
  • 動機・息切れがする
  • 胸が痛い
  • 胸が苦しい
  • 胸の脇が痛い
  • 胸の脇が張った感じがする
  • 吐き気がある
  • 嘔吐する
  • 酸っぱいものが、上がってくる
  • ただの水があがる
  • 吐血することがある
  • 食後、胃もたれする
  • 胃の辺りが痛い(もしくは、みぞおちが痛い)
  • シクシクとした腹痛がある(もしくは、ヘソの辺りが痛い)
  • わき腹が、つかえて痛い感じがする
  • 腹が張って、ガスがよく出る
  • 下腹部が張る
  • 下腹部が痛む
  • 左下腹部に痛みがある
  • ゴロゴロと腹が鳴る
  • 手でさすると痛みが増す
  • 手でさすると痛みが軽くなる
  • 痩せ型で内臓下垂がある
  • 温かいものを口にすると調子がよくなる
  • 温かいものを口にすると調子が悪くなる
  • 冷たいものを口にすると調子がよくなる
  • 冷たいものを口にすると調子が悪くなる
大便・尿
  • 大便
  • 便がコロコロして固い
  • 固い便ですっきりと排便できない
  • 下痢しやすい、または軟便がでやすい
  • 下痢と便秘をくり返す
  • 血便がある
  • 血や膿(うみ)の混じった便がでる
  • 尿が濃い、あるいは黄色くなりやすい
  • 一回の尿量が多い
  • 一回の尿量が少ない
  • 頻尿がある
  • 夜間排尿が多い
  • 尿を失禁する
  • 咳をすると尿がもれる
  • 排尿痛がある
  • おねしょが気になる
  • 尿の出が悪い
  • ぽたぽたと切れが悪い
  • 尿がにごる
  • 排尿後にも尿が残っている感じがする
  • 痔がある
  • 痔の出血がある
  • 脱肛がある
  • 排便時に肛門が下がるかんじがある
  • 陰部がかゆい
  • インポあるいは精力減退がある
  • 男性不妊症と診断された
うなじ・背中・手・腕・肩
  • 肩こりがある
  • 手足がしびれることがある
  • 手や指先が冷たい
  • 手のひらや足の裏が赤い
腰・膝・下肢
  • 筋肉がこわばり痛む
  • 足腰がだるい
  • 腰が痛い
  • 寒がりで足腰が冷える
  • 膝が痛い
  • 膝が腫れる
  • 下肢の血管が浮き出ている(静脈の怒張がある)
  • 太ももや膝から下が痛い
  • よくコムラ返りする
  • かかとが痛い
  • むくみがある
  • 足の裏がほてる
女性の方のみ
お答ください
  • 出産や流産の経験がある
  • 生理は正常である。
    日周期/生理 日間
  • 生理不順がある
  • 月経が遅れる
  • 月経が早くなる
  • 月経が来ない
  • 月経量がすくない
  • 月経量が多すぎる
  • だらだらと生理出血がとまらない

生理の色

  • 薄い
  • 暗紫色、塊が混じる
  • 鮮紅色

  • 生理痛がある
  • 腹部の冷えがある
  • 温めると痛みが軽くなる
  • 手でさすると痛みが増す
  • 手でさすると痛みが軽くなる

帯下(オリモノ)がある

  • 量が多い
  • 量が少ない
  • 白色
  • 黄色
  • 血が混じる
  • 臭い
  • 臭くない

  • 妊娠歴 過去
  • 出産
  • 流産しやすい
  • 不妊症に悩んでいる
  • 生理前に乳房が張って痛い
  • 現在産後である
  • 乳房にしこりがある

更年期

  • 歳から
  • 現在症状
    あり なし

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